分級診療：“解痛”良方須解“痛”

朝陽醫(yī)院380萬人次，兒童醫(yī)院321萬人次，宣武醫(yī)院290萬人次，安貞醫(yī)院272萬人次，同仁醫(yī)院262萬人次……這是2015年北京部分知名三甲醫(yī)院年門急診量。百萬級診療量所引致的是，患者“排隊三小時、看病三分鐘”，專家“日診百余人、累成‘加班狗’”……

基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動……當(dāng)前全國各地都在推動醫(yī)療供給側(cè)改革，進(jìn)行分級診療探索，以有效緩解“看病難”問題。然而《經(jīng)濟(jì)參考報》記者歷經(jīng)七個月蹲點(diǎn)調(diào)研發(fā)現(xiàn)，本是解“痛”良方的分級診療，在推廣中遭遇諸多難點(diǎn)和痛點(diǎn)。

醫(yī)聯(lián)體各行其道

建立各級醫(yī)院間的聯(lián)合體，是實(shí)現(xiàn)分級診療的捷徑。然而，就像面對疑難雜癥，再高明的醫(yī)生也很難拿出一套“放之四海而皆準(zhǔn)”的“金標(biāo)準(zhǔn)”一樣，由于沒有統(tǒng)一的模式，各地醫(yī)院在探索分級診療的同時，難免因?yàn)椤懊�著石頭過河”而陷入“各行其道”的迷局。

“尊敬的張家口籍患者：為方便及時、便捷復(fù)診，建議您到就近的北京天壇醫(yī)院——張家口腦科中心掛號復(fù)診。”河北患者馬先生在天壇醫(yī)院做完腦部手術(shù)后，出院時領(lǐng)到這張預(yù)約單。

原來，張家口腦科中心承擔(dān)為天壇醫(yī)院“減壓”的功能，對于住在張家口等地的術(shù)后恢復(fù)患者、慢性病患者等，復(fù)查、康復(fù)在張家口即可完成，不必再到北京。一些需要手術(shù)的非疑難雜癥患者，在張家口也可接受貨真價實(shí)的天壇醫(yī)院專家從診斷到手術(shù)再到康復(fù)的全程服務(wù)。

《經(jīng)濟(jì)參考報》記者驅(qū)車駛?cè)霃埣铱�，高速路兩旁不時閃過標(biāo)有“張家口某醫(yī)院與北京某醫(yī)院合作”的廣告牌——張家口六家公立醫(yī)院根據(jù)各自專長與天壇醫(yī)院、積水潭醫(yī)院等三甲醫(yī)院建立“醫(yī)聯(lián)體”，但聯(lián)合模式各不相同。

張家口市第一醫(yī)院與天壇醫(yī)院合作建立腦科中心，天壇醫(yī)院派駐神外、神內(nèi)專家常駐張家口。天壇醫(yī)院副院長王擁軍說：“計劃在各省級醫(yī)院開通直達(dá)我院的‘綠色通道’，凡省級醫(yī)院科室主任確診的疑難病人，可由該通道直接掛天壇醫(yī)院專家號。”

更為常見的“醫(yī)聯(lián)體”模式是，大醫(yī)院派專家定期去基層醫(yī)院出診。雖然出診效率高，但這種方式難以形成順暢的院際雙向轉(zhuǎn)診，且在診斷和治療的延續(xù)性上難以得到保障，部分患者仍需到大醫(yī)院就診。

充分發(fā)揮社區(qū)醫(yī)院的作用是實(shí)現(xiàn)分級診療的重要條件之一。然而，目前北京的社區(qū)轉(zhuǎn)診模式推廣進(jìn)度不一。比如，北京世紀(jì)壇醫(yī)院主導(dǎo)了建設(shè)該院周邊托管的社區(qū)醫(yī)院轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，掛號及就診信息可共享，因此社區(qū)就診患者可直接預(yù)約世紀(jì)壇醫(yī)院專家號。而對北京朝陽醫(yī)院來說，因其與所轄各社區(qū)醫(yī)院的HIS(醫(yī)院信息系統(tǒng))不相通，信息不共享，患者在基層醫(yī)院無法直接預(yù)約朝陽醫(yī)院專家號。

實(shí)際上，還有三甲醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院的合作仍停留在“派專家到社區(qū)作健康講座”的狀態(tài)�！皟H靠技術(shù)聯(lián)盟，很難實(shí)現(xiàn)真正的一體化。一些成員醫(yī)院甚至基于自身利益對下轉(zhuǎn)病人挑三揀四�！币晃槐本┤�甲醫(yī)院院長如是說。

目前，陷入“各行其道”迷局的松散醫(yī)聯(lián)體模式，使大型醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)相互聯(lián)系及結(jié)合缺乏動力。北京同仁醫(yī)院原院長伍冀湘直言：“目前的醫(yī)聯(lián)體，更多的只是形式，全國范圍內(nèi)真真正正做得非常好的案例不是很多�！�

北京市衛(wèi)生部門一位負(fù)責(zé)人也坦陳，雖然目前的醫(yī)聯(lián)體模式初步實(shí)現(xiàn)了雙向轉(zhuǎn)診，但因患者有序就醫(yī)模式尚未完全制度化，效果有待進(jìn)一步提高。

轉(zhuǎn)診“下轉(zhuǎn)難”凸顯利益僵局

在減少虧損的巨大壓力下，大型三甲醫(yī)院不遺余力地吸引患者，形成強(qiáng)大的虹吸效應(yīng)。而分級診療對資源配置的調(diào)整，實(shí)質(zhì)上是對不同級別醫(yī)院利益的重新分配——單純靠行政命令，缺少能平衡各方訴求的利益分享機(jī)制，分級診療的推行難免陷入利益博弈的泥潭。

北京朝陽醫(yī)院執(zhí)行院長陳勇曾牽頭組建北京首個“醫(yī)聯(lián)體”。在他眼中，病患“由上轉(zhuǎn)下”的比例是衡量“醫(yī)聯(lián)體”成功與否的標(biāo)準(zhǔn)。然而，記者從有關(guān)部門了解到，目前由在京大醫(yī)院向基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診的數(shù)量很少，不到(上轉(zhuǎn)病例)十分之一。

導(dǎo)致這種現(xiàn)象的一個重要原因是，在目前差額撥款的制度框架下，公立醫(yī)院雖姓“公”，但同樣需要靠經(jīng)營收入“自己養(yǎng)活自己”。受訪的多家三甲醫(yī)院負(fù)責(zé)人坦言，在目前醫(yī)事服務(wù)收費(fèi)極不合理的情況下，醫(yī)院的運(yùn)營模式只能以量取勝，患者依然是醫(yī)院收入的主要來源。

“如果沒有財政經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償，北京市屬22家三甲醫(yī)院全部虧損。”北京市衛(wèi)生部門一位負(fù)責(zé)人說，由于北京醫(yī)療收費(fèi)價格仍沿用16年前的標(biāo)準(zhǔn)，所有醫(yī)院都存在政策性虧損。與此同時，受醫(yī)院臨床教學(xué)投入較大、各醫(yī)院專長差異致患者群體和數(shù)量較少等因素影響，一些傳染病醫(yī)院、�？漆t(yī)院的虧損數(shù)額更為驚人，有的年虧損高達(dá)三四億元。

《經(jīng)濟(jì)參考報》記者了解到，2015年北京市醫(yī)管局對22家市屬三甲醫(yī)院的補(bǔ)貼約64億元，除購買設(shè)備、建筑維修外，約45億元投入人力資源開支、能源消耗、衛(wèi)生耗材等醫(yī)院基本運(yùn)行消耗——這僅占全部醫(yī)院總收入約16%，遠(yuǎn)無法維持醫(yī)院收支平衡。

“同仁醫(yī)院2015年國家補(bǔ)貼約3億元，僅占全院實(shí)際收入的12%。教學(xué)、科研、運(yùn)營等都需大額成本支出，若收不抵支，則嚴(yán)重影響考核�！蔽榧较鏌o奈地說，“2014年我院因醫(yī)務(wù)人員成本增長受到警告。為此，2015年只能控制人員成本，虧損減少了、收支平衡了，但醫(yī)務(wù)人員收入增幅大大降低了�！�

對基層醫(yī)院而言，分級診療使其看到從大醫(yī)院既得利益中分一杯羹的希望。特別是那些不發(fā)達(dá)地區(qū)、苦于患者來源少的基層醫(yī)院，迫切需要通過大醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的下沉，讓病人留在當(dāng)?shù)鼐驮\、手術(shù)、康復(fù)。

然而在大醫(yī)院眼中，基層醫(yī)院的這種需求反而阻礙了分級診療的推進(jìn)�！爱�(dāng)?shù)蒯t(yī)院希望所有病人就地治療，邀請積水潭醫(yī)院專家下基層把病患全治了，讓自己也變成地方的‘積水潭’，很不現(xiàn)實(shí)�！北本┓e水潭醫(yī)院院長田偉認(rèn)為，這嚴(yán)重違背分級診療“不同級別醫(yī)院干不同的事”的原則。

即便像天壇醫(yī)院與張家口市第一醫(yī)院這樣的深度合作，也難免遇到一些現(xiàn)實(shí)問題。在張家口掛職副院長的天壇醫(yī)院一位骨干醫(yī)生說，其所在原科室每年運(yùn)營收益可能因他掛職而大幅減少，如果兩家醫(yī)院在利益分配上沒有明確，這種合作還能持續(xù)多久也是個疑問。

就大醫(yī)院本身而言，也面臨自身內(nèi)部利益的博弈。分級診療后，基層患者增多，而本院病人必然減少，收入下降，形成運(yùn)營悖論。

“把患者留在基層醫(yī)院，意味著本院門診量驟減。”北京兒童醫(yī)院院長倪鑫介紹，“兒科醫(yī)聯(lián)體”建立后，2015年北京兒童醫(yī)院門診量比上年減少20萬人次，意味著這些病患的收入也隨之“留”在地方。“如果我沒有其他手段提高醫(yī)院收入，那么醫(yī)院運(yùn)營陷入困難，醫(yī)務(wù)人員收入減少，從而失去對我這個院長的信任和支持，難免讓改革再次進(jìn)入死胡同�！�

作為分級診療的另一組成部分，醫(yī)務(wù)人員對分級診療的推行至關(guān)重要。但毋庸置疑，同樣由于利益訴求，絕大部分醫(yī)務(wù)人員參與、推動分級診療的積極性并不很高漲。

在現(xiàn)有體制下，醫(yī)院的級別類似于行政等級，等級越高，醫(yī)事服務(wù)價格和醫(yī)務(wù)人員收入就越高。在此背景下，處于底層的基層醫(yī)院很難找到吸引優(yōu)秀醫(yī)務(wù)人員的理由�！拔业暮枚嗤瑢W(xué)在三甲醫(yī)院工作，他們都是‘高精尖’�？疲�職稱晉升快，收入也比我們高。”北京市朝陽區(qū)六里屯社區(qū)基層醫(yī)生說。

基層醫(yī)院沒有“好醫(yī)生”，患者自然不信任、不想去。患者少了，基層醫(yī)務(wù)人員收入自然少，更難吸引優(yōu)秀人才——“基層首診”面臨這樣的“惡性循環(huán)”，成為制約分級診療推行的瓶頸。

就醫(yī)模式圖新

號販子屢打不禁、屢抓不絕的根源并非只是知名專家的稀缺，關(guān)鍵在就醫(yī)模式的弊病。對此，多位業(yè)內(nèi)人士表示，以“指導(dǎo)就醫(yī)”為目標(biāo)的分級診療是主攻方向。

上世紀(jì)80年代以前，我國推行嚴(yán)格的三級分級診療制度，患者需在定點(diǎn)醫(yī)院就診方能報銷。為滿足患者高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)需求，醫(yī)療模式逐漸過渡到“自由擇醫(yī)”。

“老百姓扎堆去大醫(yī)院看專家，本已稀缺的三甲醫(yī)院和專家資源完全靠市場配置。在短暫享受改革紅利后，很快出現(xiàn)大醫(yī)院人滿為患、小醫(yī)院門可羅雀的現(xiàn)象，醫(yī)患矛盾凸顯�！碧飩�、伍冀湘等受訪者說，解決這一矛盾，就醫(yī)模式必須改，以“指導(dǎo)就醫(yī)”為目標(biāo)的分級診療是主攻方向。

然而，在實(shí)際操作中，對于藥品，“大醫(yī)院品種特別全，但社區(qū)醫(yī)院沒有，我還得回大醫(yī)院開藥�！北本�復(fù)興門社區(qū)的患者張小蘭說，真希望在社區(qū)醫(yī)院就把自己慢性病所需的藥品全部“搞定”。

對于報銷比例，“為鼓勵患者在基層就診，北京規(guī)定在大醫(yī)院就診報銷70%，而社區(qū)醫(yī)院報銷90%。但患者到了社區(qū)才發(fā)現(xiàn)，很多化驗(yàn)做不了，又得重返大醫(yī)院�！币晃粯I(yè)內(nèi)人士說。

對于異地轉(zhuǎn)診，“涉及屬地管理、醫(yī)保報銷和物價水平，患者到北京、天津、河北看病該怎么報銷?比較復(fù)雜�！北本┬�武醫(yī)院院長趙國光說。

記者了解到，從10月1日起，患者在京津冀三地指定的132家醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，所做的27項檢查結(jié)果，將可以實(shí)現(xiàn)互認(rèn)，這有利于順暢轉(zhuǎn)診、避免重復(fù)檢查。

近期，中辦、國辦轉(zhuǎn)發(fā)《國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于進(jìn)一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗(yàn)的若干意見》，提出建立強(qiáng)有力的領(lǐng)導(dǎo)體制和醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)”聯(lián)動工作機(jī)制。

受訪專家普遍表示，在市場經(jīng)濟(jì)背景下實(shí)施“計劃式”的分級診療，需要重構(gòu)制度體系，有些方面需要徹底改革：衛(wèi)生部門需完善科學(xué)合理的醫(yī)療資源配置機(jī)制，發(fā)展改革部門負(fù)責(zé)的藥品和醫(yī)療服務(wù)價格改革亟待到位，人力社保部門關(guān)于建立分級診療績效考核體系、有效引導(dǎo)醫(yī)保支付政策等工作亟待見效。相關(guān)行政主管部門能否統(tǒng)籌構(gòu)建具體、可操作的制度框架，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保這“三醫(yī)”良性有序聯(lián)動，是分級診療成功與否的關(guān)鍵。